流星，你准备一下，今天咱们34床，苟xx,的病历要进行全科病历讨论，李付院长参加，你先熟悉一下病历，交完班后，你介绍病历。

    流星进入外科实习第三天了，宋老师这一组共有12张床，住院病人有13个，抢救室里有抢救2床，就是脾破裂出血的病人。

    外科也有6个住院医生，分6个组，每人12张床，抢救室4张床，抢救室的病人谁接诊，谁管理。

    李付院长，就是那天处理小辣椒事件的院长，名字叫李长生，今年48岁，身高一米八多，国子脸，浓眉大眼，声如洪钟，说话雷厉风行，那天处理小辣椒的事件，流星还历历在目，流星心里还是有点发怵。

    顺便再说说外科马主任，马立明，男，今年56岁，身高一米六左右，精明干练，说话不多，句句话铿锵有力。有资历的主治医师。

    李副院长已经早早来了，马主任，李副主任都到医生办公室了。

    马主任主持，“今天咱们利用交班后的时间，对34床无痛性黄疸，进行病历讨论。首先宋医生组介绍病历。”

    宋老师说:“先让流星大夫，给大家介绍病历。”

    流星介绍病历:苟xx,男，56岁，主诉:发现无痛性黄疸10天余，10余天前，无意间发现皮肤黏膜黄染，食欲减退，自己未引起注意，10余天来，黄疸越来越明显，体重略减轻。有时发现鼻涕也被黄染。于1987年1月10日来本门诊治疗，门诊以“黄疸原因待查？收住外科。

    入院查体:体温:36c，呼吸:14次\/分，脉搏:64次\/分，血压:118\/68毫米汞柱，

    皮肤黏膜黄染，以巩膜，手足心明显，口辰无发绀，咽部无充血，颈部无抵抗，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率:64次\/分，心脏各瓣膜区无杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，左上腹压痛弱阳性，肠鸣音存在。生理反射存在，病理反射未引出。

    辅助检查:血常规:血色素:9.8克\/ml.尿常规:尿胆红素2+，尿胆原2+，肝功肾功正常，血淀粉酶正常，血糖正常，血脂正常，凝血四项正常。

    胸部x线片正常，心电图大致正常，腹部超声:发现胰头增大，胆囊明显增大。

    入院诊断:黄疸原因待查，1胰头癌，2.胰腺假性囊肿。

    明日准备:剖腹探查，术前诊断:黄疸原因待查，1胰头癌，2胰腺假性囊肿。病历汇报完毕。”

    宋老师说:“这例患者，符合胰腺占位病变的特征，诊断要点包括以下几个方面：

    1. **症状**：常见的症状包括上腹部疼痛、黄疸、消瘦、消化不良等。

    2. **影像学检查**：如腹部超声、ct、mRI 等，可用于发现胰腺内的肿块或异常。

    3. **血液学检查**：如癌胚抗原（cEA）、糖类抗原 19-9（cA19-9）等肿瘤标志物的升高，对诊断有一定的提示作用。

    4. **组织病理学检查**：通过穿刺活检或手术切除等方式获取组织样本，进行病理学检查，是确诊胰腺癌的金标准。

    5. **排除其他疾病**：需要排除其他可能导致类似症状的疾病，如胰腺炎、胆石症等。

    综合考虑患者的症状、体征、影像学检查、血液学检查和组织病理学检查结果，进行综合分析和判断，以明确诊断。早期诊断和治疗对于提高胰腺癌患者的生存率至关重要。如果有疑似症状，应及时就医进行相关检查。”

    马主任分析:“胰腺癌的鉴别诊断需要综合考虑多种因素，包括症状、体征、影像学检查和实验室检查等。以下是一些鉴别诊断的要点：

    1. 上腹部疼痛：胰腺癌常常引起上腹部疼痛，但其他疾病如胃溃疡、胆囊炎等也可能导致类似症状。

    2. 黄疸：黄疸是胰腺癌的常见表现，但肝炎、胆结石等也可能引起黄疸。

    3. 消化不良：胰腺癌可能导致消化不良，但胃炎、消化性溃疡等也会有类似症状。

    4. 体重下降：胰腺癌患者常出现体重下降，但糖尿病、甲状腺功能亢进等也可导致体重减轻。

    5. 影像学检查：b 超、ct、mRI 等影像学检查对鉴别诊断有重要意义，可帮助发现胰腺内的肿块或其他异常（那个年代还没有ct,mRI。b超也刚进入临床，为了引导大家对疾病的认识，这些内容都加上了，希望大家谅解）。

    6. 实验室检查：淀粉酶、癌胚抗原等实验室检查指标可提供参考，但其特异性和敏感性有限。

    7. 疾病进程：观察症状的发展和变化，对鉴别诊断也有一定帮助。

    8. 个体差异：患者的年龄、性别、病史等个体差异也需要考虑在内。

    综上所述，胰腺癌的鉴别诊断需要综合分析各种因素，对于疑似病例，应进行全面的检查和评估，以确保准确诊断并制定合适的治疗方案。同时，对于高危人群，如有家族史、慢性胰腺炎等，应定期进行筛查，早期发现并治疗疾病。”

    李副院长分析:“上面宋医生，马主任把该例患者的诊断，鉴别诊断，都讲的很明白。

    下面我将这例患者的手术治疗方案谈谈看法:胰头癌的手术治疗可能会遇到一系列问题。手术过程中，医生可能会面临肿瘤与周围重要血管和器官的紧密粘连，增加了手术的难度和风险。

    此外，患者可能存在合并症，如糖尿病、心血管疾病等，这会对手术和术后恢复产生影响。术后，可能会出现并发症，如胰瘘、出血、感染等，需要密切监测和及时处理。胰头癌的手术治疗需要经验丰富的医生和团队，以及详细的术前评估和准备，以降低手术风险并提高治疗效果。明天手术我主刀，宋医生一助，协助我手术，马主任负责外援支持。估计手术的难度，通知手术室安排第一台手术，如果有机会做根治手术，三脏器联合切除，手术的难度，手术时间大家要有充分准备。”

    第二天流星吃完早饭，早早处理了自己组的病人，来到手术室，李付院长，宋老师已经在进行刷手消毒，流星极快的速度也进行消毒。

    麻醉医生已经进行腰麻，麻醉充分。

    手术在紧张静怡的气氛中开始了，宋老师消毒完毕，器械护士准备手术用器材。清单器械，敷料，针线。……

    李付院长皮肤再次消毒，切开皮肤，分离肌腱，韧带，打开腹膜，充分暴露手术视野。

    大家深深吸一口凉气，乖乖，那个胰头，胆囊，肝脏表面都是大小不一，有的米粒大小，有的手指大小，有的已经有鸽子蛋大小，颜色各异，有鲜红的，有黯黑的，还有几个深绿色的，……

    李副院长与宋老师交换了眼神，敷纱覆盖手术面。

    李副院长说:“叫马主任进来。”

    马主任穿无菌衣进来，到手术台旁，小声问，“”怎么样？”

    李副院长用手轻轻拿开敷纱，马主任倒吸一口凉气，默默走出手术室。

    找家属谈话，“你父亲的病情不好，胰头癌，已经转移了，病人虽然在麻醉下，但是我们和你的说话都能听到，所以在外面我给你沟通一下，目前手术只能做胆管引流，减轻黄疸对身体的毒害，那个癌瘤不能不能动了。你可以进去看看。”

    不一会儿，家属穿上无菌衣进来看了看，李副院长拿开敷纱，给家属指了指，癌瘤的。家属的眼泪汪汪，点点头，出了手术室。

    流星默默数了一下，肉眼可见的大约20几个。李副院长与宋老师轻轻地剥离出胆囊管，放置了一个胆囊引流管。轻轻冲洗腹腔，逐层关闭腹腔。

    这样一个准备进行的大手术就这样结束了。

    虽然手术很快结束了，流星的心情永远不能平静下来。医生的责任重大。担负着一个病人，家庭和社会的责任。行医之路任重道远。

    第二天，查房完毕，宋老师分析了这例患者的预后，胰腺癌的预后通常较差，因为它在早期阶段往往没有明显症状，且进展迅速。多数患者在确诊时已处于晚期，治疗难度大。

    尽管现代医学在治疗胰腺癌方面取得了一些进展，但该病的生存率仍然相对较低。手术切除是可能的治疗选择，但对于晚期患者来说，常常已经无法进行根治性手术。

    化疗和放疗等辅助治疗可以帮助控制肿瘤生长和缓解症状，但它们的效果有限。此外，胰腺癌容易发生转移，常见的转移部位包括肝脏、肺部和骨骼，这进一步降低了患者的生存率。

    患者的预后还与肿瘤的分期、病理类型以及患者的整体健康状况有关。早期诊断和早期治疗对于提高生存率至关重要。

    对于胰腺癌患者和家属来说，积极的治疗态度、良好的营养支持和心理关怀都非常重要。同时，密切的监测和定期的随访也是必不可少的，以监测病情的变化并及时调整治疗方案。尽管预后不乐观，但每个患者的情况都是独特的，有些患者可能会经历较长时间的缓解和良好的生活质量。

    手术后8天，手术切开恢复良好，准备出院，那个病人经过简单的手术，黄疸很快减退了，但是生命能有多少，只有天知道。家属问及引流管，我们委婉的说先带上吧，每天消毒，保持引流管的通畅。每周门诊复查。

    疾病真的很诡异，可以认为简单的复杂了，也可能认为复杂的，简单了，但是作为医生怎么知道是简单的，还是复杂的。医生是人，不是神，更不能用臆造，臆想的结果左右病情。何况现在是手术呢，更更不能没有准确的依据进行诊断和治疗。
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